Puedes visualizar el Modelo De Solicitud De Teleasistencia, abrir la plantilla en formato PDF o Word, o rellenarlo directamente en nuestra plataforma online:
Plantilla
[Nombre del Solicitante]
[DNI del Solicitante]
[Dirección del Solicitante]
[Teléfono del Solicitante]
[Correo electrónico del Solicitante]
La presente solicitud se realiza con el fin de acceder al servicio de teleasistencia, necesario para garantizar mi seguridad y bienestar ante situaciones de emergencia.
– Fecha de nacimiento: [Fecha de Nacimiento]
– Situación médica que justifica la teleasistencia: [Descripción de la situación médica].
– Personas de contacto en caso de emergencia: [Nombre y Teléfono de la Persona 1], [Nombre y Teléfono de la Persona 2].
Se solicita el servicio de teleasistencia que incluye:
a) Atención mediante pulsera o dispositivo móvil.
b) Vigilancia activa 24/7.
c) Activación de servicios de emergencia en caso necesario.
– Fotocopia del DNI del solicitante.
– Informe médico que justifique la necesidad del servicio.
– Documento de autorización de datos, si aplica.
Por la presente, autorizo el tratamiento de mis datos personales según la normativa vigente, con el fin de gestionar esta solicitud de teleasistencia.
[Firma del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]
[DNI del Solicitante]
[Dirección del Solicitante]
[Teléfono del Solicitante]
[Correo electrónico del Solicitante]
Esta solicitud se presenta con el objetivo de acceder al servicio de teleasistencia que ofrece apoyo y asistencia inmediata en situaciones de urgencia.
– Fecha de nacimiento: [Fecha de Nacimiento]
– Diagnóstico médico relevante: [Descripción del diagnóstico].
– Contactos de emergencia: [Nombre y Teléfono de Contacto 1], [Nombre y Teléfono de Contacto 2].
Solicito el acceso a los siguientes servicios de teleasistencia:
a) Dispositivo de teleasistencia con botón de emergencia.
b) Monitoreo continuo a través de un profesional.
c) Conexión directa a servicios de emergencias.
– Copia del documento de identidad.
– Certificado médico que respalde la solicitud.
– Formulario de autorización para el tratamiento de datos personales.
Autorizo a la entidad encargada a gestionar mis datos personales según la legislación vigente, para los fines mencionados en esta solicitud.
[Firma del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]
Por favor, completa el formulario a continuación para crear la Solicitud de Teleasistencia Modelo. Todos los campos deben ser rellenados para garantizar una tramitación eficiente y completa de tu solicitud. A continuación, encontrarás ejemplos y explicaciones para guiarte en cada paso. Solicitud de Teleasistencia Modelo 1. Datos del Solicitante 2. Datos de la Persona que Requiere la Teleasistencia 3. Motivo de la Solicitud 4. Descripción de la Situación Actual 5. Datos Médicos Relevantes 6. Contacto de Emergencia 7. Preferencias de Asistencia 8. Documentación Adjunta 9. Aceptación de la Solicitud 10. Firma y Fecha
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