Modelo De Solicitud De Documentación Clínica Sergas

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Modelo de Solicitud de Documentación Clínica (1)
De:
[Nombre del Solicitante]
[DNI del Solicitante]
[Dirección del Solicitante]
[Teléfono del Solicitante]
[Correo electrónico del Solicitante]
Destinatario:
Servicio Gallego de Salud (Sergas)
[Dirección del Sergas]
Fecha:
[Fecha de Solicitud]
Asunto:
Solicitud de documentación clínica.
Introducción:
Por medio de la presente, yo, [Nombre del Solicitante], en calidad de paciente de [Nombre del Centro Médico], solicito formalmente la entrega de la documentación clínica que me concierne, de acuerdo con la normativa vigente que protege los derechos de los pacientes.
Datos del Paciente:
Nombre completo: [Nombre del Paciente]
DNI: [DNI del Paciente]
Número de Historial Clínico: [Número de Historia Clínica]
Documentación Solicitada:
Solicito la siguiente documentación:
a) Informes médicos y diagnósticos realizados;
b) Resultados de pruebas diagnósticas (analíticas, radiografías, etc.);
c) Historia clínica completa.
d) Otra documentación relevante [especificar si es necesario].
Justificación de la Solicitud:
La razón de esta solicitud es [explicar brevemente el motivo: consulta médica, cambio de especialista, etc.].
Forma de Entrega:
Solicito que la documentación me sea entregada de forma [especificar: presencial, por correo, por email], en la dirección mencionada anteriormente.
Consentimiento:
Declaro que cuento con el consentimiento del paciente (si no soy el propio paciente) y que la información solicitada será utilizada solo para los fines establecidos en esta solicitud.
Atentamente,
[Firma del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]
Modelo de Solicitud de Documentación Clínica (2)
De:
[Nombre del Solicitante]
[DNI del Solicitante]
[Dirección del Solicitante]
[Teléfono del Solicitante]
[Correo electrónico del Solicitante]
Destinatario:
Servicio Gallego de Salud (Sergas)
[Dirección del Sergas]
Fecha:
[Fecha de Solicitud]
Asunto:
Solicitud de documentación clínica.
Introducción:
Yo, [Nombre del Solicitante], paciente registrado en [Nombre del Centro Médico], vengo a solicitar la entrega de mi historial clínico en virtud de mis derechos como paciente, conforme a la legislación vigente.
Datos del Paciente:
Nombre completo: [Nombre del Paciente]
DNI: [DNI del Paciente]
Número de Historial Clínico: [Número de Historia Clínica]
Documentación Solicitada:
Se solicita los siguientes documentos:
a) Informes de consultas previas;
b) Resultados de exámenes médicos;
c) Otros documentos relevantes para mi atención médica.
Justificación de la Solicitud:
El motivo de esta solicitud es [indicar el propósito, como realizar un seguimiento médico o cambiar de atención médica].
Forma de Entrega:
Prefiero recibir la documentación por [especificar: correo postal, correo electrónico o entrega en mano].
Consentimiento:
Aseguro que tengo el consentimiento necesario para solicitar esta información (si corresponde). Estoy consciente de la responsabilidad sobre el uso de estos datos.
Agradezco su atención a esta solicitud.
Atentamente,
[Firma del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]

Por favor, completa el formulario a continuación para crear la Solicitud de Documentación Clínica para Sergas. Todos los campos deben ser rellenados para garantizar el procesamiento adecuado de la solicitud. Proporcionamos ejemplos para guiarte en cada paso.

Solicitud de Documentación Clínica para Sergas

1. Datos del Solicitante




2. Datos del Paciente



3. Relación con el Paciente

4. Motivo de la Solicitud

5. Documentación Adjunta


6. Forma de Recepción de la Documentación

7. Declaración de Veracidad

8. Firma del Solicitante

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