Puedes visualizar el Modelo De Solicitud De Historial Clínico, abrir la plantilla en formato PDF o Word, o rellenarlo directamente en nuestra plataforma online:
Plantilla
[Nombre del Paciente]
[DNI del Paciente]
[Dirección del Paciente]
[Teléfono del Paciente]
[Correo electrónico del Paciente]
[Nombre del Centro de Salud o Hospital]
[Dirección del Centro de Salud o Hospital]
Solicitud de Historial Clínico.
Por medio de la presente, yo, [Nombre del Paciente], solicito a [Nombre del Centro de Salud o Hospital] una copia de mi historial clínico correspondiente al período de [fecha de inicio] a [fecha de finalización], con base en mi derecho a acceder a la información médica que me concierne.
Esta solicitud se fundamenta en la Ley [número de la ley sobre derechos de los pacientes y acceso a la información médica], que garantiza el derecho a la información sobre el propio estado de salud.
La razón de mi solicitud es [especificar el motivo, por ejemplo, la preparación para una consulta médica, la solicitud de un seguro de salud, etc.].
Adjunto a esta solicitud una copia de mi documento de identificación, así como cualquier otra documentación necesaria para procesar mi petición.
Según lo establecido en la normativa vigente, espero una respuesta a esta solicitud dentro de un plazo no superior a 15 días hábiles a partir de la recepción de esta carta.
Atentamente,
[Firma del Paciente]
[Nombre del Paciente]
[Fecha]
[Nombre del Paciente]
[DNI del Paciente]
[Dirección del Paciente]
[Teléfono del Paciente]
[Correo electrónico del Paciente]
[Nombre del Médico o Profesional de la Salud]
[Dirección del Centro de Salud o Consultorio]
Solicitud de Acceso a mi Historial Clínico.
Mediante la presente comunicación, solicito acceder a mi historial clínico completo que se encuentra en el registro del [Nombre del Centro de Salud o Consultorio], correspondiente al período [fecha de inicio] a [fecha de finalización].
Conforme a la legislación vigente sobre la protección de datos personales y el derecho a la información, solicito que se me brinde acceso a toda la información médica que obra en mi poder.
El motivo de mi solicitud es [explicar el objetivo, como la revisión de tratamientos anteriores, consultas médicas futuras, entre otros].
Incluyo una copia de mi documento de identidad y cualquier otro documento relevante que pueda ser necesario para la verificación de mi identidad.
De acuerdo con la legislación aplicable, espero una respuesta escrita a esta solicitud dentro de los 10 días hábiles a partir de la recepción de la misma.
Atentamente,
[Firma del Paciente]
[Nombre del Paciente]
[Fecha]
Por favor, completa el formulario a continuación para crear la Solicitud de Historial Clínico Modelo. Todos los campos deben ser rellenados para garantizar la creación clara y completa de la solicitud. Proporcionamos ejemplos para guiarte en cada paso. Solicitud de Historial Clínico Modelo 1. Datos del Solicitante 2. Datos del Paciente 3. Relación del Solicitante con el Paciente 4. Motivo de la Solicitud 5. Datos del Centro de Salud 6. Documentación Adjunta 7. Aceptación de Términos y Condiciones 8. Firma y Fecha
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