Puedes visualizar la Solicitud Incapacidad Permanente Modelo, abrir la plantilla en formato PDF o Word, o rellenarlo directamente en nuestra plataforma online:
Plantilla
[Nombre del Solicitante]
[DNI del Solicitante]
[Dirección del Solicitante]
[Teléfono del Solicitante]
[Correo electrónico del Solicitante]
[Nombre de la Entidad que Tramita la Solicitud]
[Dirección de la Entidad]
Solicitud de Reconocimiento de Incapacidad Permanente.
Por la presente, yo, [Nombre del Solicitante], solicito el reconocimiento de la incapacidad permanente como consecuencia de [descripción breve de la causa de la incapacidad].
Desde [fecha de inicio de la condición], he estado padeciendo [descripción de la enfermedad o lesión], lo que me ha llevado a una incapacidad que afecta mi capacidad para realizar mis actividades laborales y cotidianas.
Acompaño a esta solicitud la siguiente documentación:
a) Informe médico detallado de [Nombre del Médico o Especialista];
b) Historial clínico completo;
c) Copia del DNI;
d) Certificado de empresa o documentación que acredite mi situación laboral.
Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es correcta y veraz. En caso de irregularidades, me comprometo a asumir las consecuencias que de ello se deriven.
Solicito que se realice la evaluación correspondiente para determinar el grado de incapacidad y el reconocimiento de la misma, a tal fin quedo a disposición para cualquier requerimiento adicional.
Solicito que la resolución de esta solicitud se me notifique a la dirección indicada al inicio de este documento, por correo postal o electrónico, según convenga.
[Firma del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]
[DNI del Solicitante]
[Dirección del Solicitante]
[Teléfono del Solicitante]
[Correo electrónico del Solicitante]
[Nombre de la Entidad que Tramita la Solicitud]
[Dirección de la Entidad]
Solicitud de Incapacidad Permanente.
Desde [fecha de inicio de la discapacidad], he padecido [detallar la condición], la cual ha imposibilitado mi desempeño laboral habitual y ha afectado considerablemente mi calidad de vida.
Esta solicitud es presentada debido a que, tras la evaluación de mis condiciones, los médicos han determinado que [detallar el diagnóstico y su impacto en la vida cotidiana].
Se adjunta a esta solicitud:
a) Certificado de incapacidad emitido por [nombre del médico];
b) Informes complementarios del tratamiento recibido;
c) DNI del solicitante;
d) Datos sobre la situación laboral actual.
Manifiesto que la información aportada es fiel y corresponde a la realidad de mi situación, siendo consciente de las implicancias legales que conlleva.
Pido que se proceda a analizar mi situación para el reconocimiento de la incapacidad permanente correspondiente a mi caso.
Solicito que las notificaciones relacionadas con esta solicitud se envíen a mi domicilio o por correo electrónico a la dirección proporcionada.
[Firma del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]
Por favor, completa el formulario a continuación para crear la Modelo Solicitud de Incapacidad Permanente. Todos los campos deben ser rellenados para garantizar la correcta evaluación de la solicitud. Proporcionamos ejemplos y explicaciones para guiarte en cada paso del proceso. Modelo Solicitud de Incapacidad Permanente 1. Datos del Solicitante 2. Datos Médicos 3. Grado de Incapacidad 4. Situación Laboral 5. Justificación de la Solicitud 6. Documentación Adjunta Por favor, adjunte los siguientes documentos: 7. Declaración y Consentimiento 8. Aceptación de la Normativa 9. Firma y Fecha
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