Puedes visualizar la Modelo Solicitud Informe Médico, abrir la plantilla en formato PDF o Word, o rellenarlo directamente en nuestra plataforma online:
Plantilla
[Nombre del Solicitante]
[DNI del Solicitante]
[Dirección del Solicitante]
[Teléfono del Solicitante]
[Correo electrónico del Solicitante]
[Nombre del Médico o Centro Médico]
[Dirección del Médico o Centro Médico]
Solicitud de Informe Médico para [Descripción del Motivo del Informe].
Por medio de la presente, solicito un informe médico detallado sobre [Descripción del Paciente], quien ha estado bajo su cuidado desde [Fecha de Inicio del Tratamiento].
Este informe se requiere para [especificar el motivo: evaluación para trabajo, determinación de incapacidad, etc.].
Solicito que el informe incluya:
Agradezco que se mantenga la confidencialidad de la información y que el informe sea enviado directamente a mi dirección de correo electrónico proporcionada anteriormente.
Agradezco de antemano su atención a esta solicitud y quedo a la espera de una pronta respuesta. Para cualquier aclaración o información adicional, no dude en contactarme.
[Firma del Solicitante]
[Nombre del Solicitante]
[Fecha]
[Nombre del Solicitante 2]
[DNI del Solicitante 2]
[Dirección del Solicitante 2]
[Teléfono del Solicitante 2]
[Correo electrónico del Solicitante 2]
[Nombre del Médico o Centro Médico 2]
[Dirección del Médico o Centro Médico 2]
Solicitud de Informe Médico para [Descripción del Motivo del Informe 2].
Me dirijo a usted para solicitar un informe médico sobre [Descripción del Paciente], quien ha estado en tratamiento desde [Fecha de Inicio del Tratamiento 2].
Este informe es fundamental para [especificar el motivo: proceso legal, evaluación de salud, etc.].
Se solicita que el informe contenga:
Se solicitará el manejo confidencial de la información y que el informe sea enviado a la dirección de correo electrónico que se indica arriba.
Agradezco su colaboración en esta solicitud y espero su pronta respuesta. Para cualquier duda, estoy disponible en los datos de contacto proporcionados.
[Firma del Solicitante 2]
[Nombre del Solicitante 2]
[Fecha]
Por favor, completa el formulario a continuación para crear la Solicitud de Informe Médico Modelo. Todos los campos deben ser rellenados para garantizar la correcta elaboración del informe. Proporcionamos ejemplos para guiarte en cada paso. Solicitud de Informe Médico Modelo 1. Datos del Solicitante 2. Datos del Paciente 3. Motivo de la Solicitud 4. Historia Clínica 5. Resultados de Pruebas 6. Información Adicional 7. Consentimiento para el Uso de Datos 8. Declaración de Veracidad 9. Firma del Solicitante
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