Puedes visualizar la Modelo Solicitud Segunda Opinión Médica, abrir la plantilla en formato PDF o Word, o rellenarlo directamente en nuestra plataforma online:
Plantilla
[Nombre del Paciente]
[DNI del Paciente]
[Dirección del Paciente]
[Teléfono del Paciente]
[Correo electrónico del Paciente]
[Nombre del Médico Tratante]
[Especialidad del Médico Tratante]
[Contacto del Médico Tratante]
El paciente solicita una segunda opinión médica respecto a su diagnóstico inicial de [Diagnóstico Inicial] realizado el [Fecha del Diagnóstico], debido a [razones por las cuales se solicita la segunda opinión, como dudas en el diagnóstico, efectos secundarios del tratamiento, etc.].
[Descripción de antecedentes médicos relevantes, tratamientos previos, procedimientos realizados, etc.].
Para respaldar esta solicitud, se adjuntan los siguientes documentos:
a) Resultados de estudios médicos (análisis de laboratorio, imágenes, etc.);
b) Informe del médico tratante;
a) Confirmar el diagnóstico inicial;
b) Evaluar alternativas de tratamiento;
c) Obtener una evaluación integral del estado de salud del paciente.
El paciente autoriza la divulgación de su información médica a [Nombre del Médico que ofrecerá la segunda opinión] para la evaluación y emisión de un nuevo diagnóstico.
Atentamente,
[Firma del Paciente]
[Nombre del Paciente]
[Fecha de la Solicitud]
[Nombre del Paciente]
[DNI del Paciente]
[Dirección del Paciente]
[Teléfono del Paciente]
[Correo electrónico del Paciente]
[Nombre del Médico Tratante]
[Especialidad del Médico Tratante]
[Contacto del Médico Tratante]
Esta solicitud se presenta con el fin de obtener una segunda opinión médica sobre el tratamiento recomendado para [Enfermedad o Condición], que fue diagnosticada el [Fecha del Diagnóstico], después de haber experimentado [Descripción de síntomas o efectos secundarios].
El paciente está actualmente bajo tratamiento de [Descripción del tratamiento actual], desde [Fecha de inicio del tratamiento] y ha experimentado [Descripción de la respuesta al tratamiento o efectos adversos].
El paciente espera recibir una evaluación de alternativas de tratamiento, así como recomendaciones adicionales que puedan mejorar su calidad de vida.
Entre las dudas, se encuentran:
a) Efectividad del tratamiento actual;
b) Posibles nuevas terapias o intervenciones.
Se incluyen los siguientes documentos para la evaluación:
a) Informes clínicos anteriores;
b) Resultados de pruebas y estudios pertinentes;
Por la presente, el paciente otorga su consentimiento para la revisión y discusión de su historial médico con [Nombre del Médico que brindará la segunda opinión].
Atentamente,
[Firma del Paciente]
[Nombre del Paciente]
[Fecha de la Solicitud]
Por favor, completa el formulario a continuación para crear la Solicitud de Segunda Opinión Médica. Todos los campos deben ser rellenados para garantizar una evaluación adecuada de tu caso. Proporcionamos ejemplos para guiarte en cada paso. Solicitud de Segunda Opinión Médica 1. Datos del Paciente 2. Información de Contacto 3. Información del Médico Tratante 4. Motivo de la Solicitud 5. Diagnóstico Actual 6. Tratamientos Recibidos 7. Documentación Adjunta Por favor, adjunta los siguientes documentos: 8. Medicina Alternativa 9. Consentimiento para Manejo de Datos 10. Declaración y Firmas
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